O Transtorno do Espectro Autista (TEA) apresenta características neurocomportamentais que demandam intervenções especializadas para promover o desenvolvimento e a qualidade de vida dos indivíduos afetados. Nesse contexto, o acesso a tratamentos alternativos, além dos convencionais, torna-se essencial.
No entanto, frequentemente, diante da recusa de cobertura dos planos, surge a necessidade de ingressar com uma ação na justiça para garantir a cobertura por parte dos planos de saúde, para garantir os direitos de quem tem TEA.
Este artigo aborda aspectos legais relacionados à Obrigatoriedade de cobertura para TEA, incluindo custear tratamentos alternativos, com base em uma decisão recente do STF.
A Importância da abordagem multidisciplinar em casos de TEA
O TEA é uma condição complexa que demanda intervenções especializadas. Tratamentos multidisciplinares, como psicologia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade, são reconhecidos como cruciais para promover o desenvolvimento cognitivo, motor e social. Essas abordagens não apenas beneficiam o paciente, mas também constituem um investimento no seu futuro.
Os tratamentos alternativos incluem equoterapia, zooterapia, musicoterapia, hidroterapia, PediaSuit, dentre outras. Cada intervenção é crucial para o desenvolvimento cognitivo, motor e social, justificando a relevância da decisão para garantir o acesso a esses procedimentos.
Avanços legais e jurisprudência no amparo aos tratamentos para o transtorno do espectro autista (TEA) em planos de saúde no Brasil
Primeiramente, a jurisprudência nacional, consolidada na súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, reconhecendo o paciente como destinatário final do serviço.
Além disso, a Resolução Normativa n.º 469/2021 da ANS reforça a necessidade de oferecer tratamentos multidisciplinares para portadores de TEA. A mudança nas diretrizes de utilização dos procedimentos evidencia o comprometimento em assegurar que beneficiários tenham acesso a intervenções especializadas, alinhando-se com as melhores práticas clínicas e avanços científicos na área.
Outrossim, o direito à cobertura, por parte dos planos de saúde, de tratamentos alternativos reconhecidos como eficazes para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) encontra respaldo na Resolução Normativa n.° 539/2022 da ANS, a qual torna obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA.
Neste ínterim, a Resolução Normativa n.° 541/2022 da ANS reforçou a abordagem de cuidado continuado e integral em saúde, que trata do rol de procedimentos na saúde suplementar. Essa mudança elimina as regras específicas para atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, acabando com os limites de consultas e sessões para esses profissionais.
Outro avanço significativo nos últimos anos para indivíduos com TEA foi observado nas decisões judiciais, exemplificado pelo Resp 2.043.003. Esse precedente estabeleceu como abusiva a recusa de cobertura para terapias especializadas destinadas ao tratamento de pessoas com TEA.
Documentos úteis para a contestação da recusa do plano de saúde em cobrir o tratamento
A obtenção de documentos médicos é essencial para fundamentar juridicamente uma ação judicial, como no caso da obrigatoriedade de cobertura para TEA, abrangendo relatórios que recomendem tratamentos alternativos reconhecidos. Essa documentação clínica não apenas fornece uma base sólida para respaldar a demanda, mas também inclui informações detalhadas sobre opções terapêuticas alternativas oficialmente reconhecidas.
O plano de saúde pode restringir o número de sessões de terapia?
Não, o plano não tem permissão para impor limites ao número de sessões. Nesse sentido, qualquer cláusula que restrinja o tratamento prescrito pelo médico responsável pelo acompanhamento do paciente viola a boa-fé objetiva e a própria finalidade do contrato, que é garantir uma cobertura efetiva e integral das despesas médicas.
A Resolução Normativa 469 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que o número de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento é, de fato, ilimitado.
Na Valente Reis Pessali, oferecemos um serviço confiável e diligente para lidar com as complexidades legais relacionadas aos planos de saúde, especialmente no que diz respeito à obrigatoriedade de cobertura para TEA.
Em nossos serviços de Direito do Consumidor, fornecemos estratégias para assegurar que os beneficiários tenham acesso integral a intervenções especializadas. Estamos prontos para mostrar como nossa equipe pode contribuir para uma jornada segura e próspera, garantindo uma cobertura abrangente e alinhada às necessidades dos usuários de planos de saúde.
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